Soumettre ma demande d'engagement

Vérification d'admissibilité

1. Type de demande

2. Type de demandeur

3. Confirmations

Je confirme que la demande n'est pas individuelle (au nom d'une personne)

Je confirme que la demande n'est pas à caractère politique, religieux ou syndical

4. Date du projet/événement

5. Cycle annuel

Je confirme que la demande est déposée durant l'un des deux cycles annuels et au moins 60 jours avant la date prévue du projet ou de l'activité

1er cycle

1er janvier au 30 mai : période de soumission

1er juin : évaluation

Réponse au plus tard le 1er juillet

2e cycle

1er août au 30 novembre : période de soumission

À partir du 1er décembre : évaluation

Réponse au plus tard le 20 décembre

Admissibilité – Entreprise privée

Votre organisation a-t-elle un partenariat déjà établi avec SANEXEN (ou l’une de ses divisions / co-entreprises)?

Nom du contact chez SANEXEN

Division / co-entreprise concernée

Nature du partenariat (texte court)

Depuis quand (année) (optionnel)

Les demandes provenant d’entreprises privées sont évaluées uniquement dans le cadre de partenariats déjà établis avec SANEXEN (ou l’une de ses divisions / co-entreprises). Votre demande n’est pas admissible via ce formulaire.

Coordonnées du demandeur

Prénom

Nom

Titre/fonction

Organisation/entreprise

Courriel

Téléphone

Organisation/entreprise

Nom légal

Adresse

Ville

Province

Code postal

Pays

Site web

Statut et informations légales

Statut

NEQ (optionnel)

Numéro d’organisme de bienfaisance (ARC) (si applicable)

Numéro d’entreprise (optionnel, si entreprise privée)

Mission / description de l’organisation (2–5 lignes)

Votre organisation redistribue-t-elle des fonds à d’autres organismes?

Précisez lesquels et la proportion approximative (%)

Historique avec SANEXEN

SANEXEN (ou l’une de ses divisions / co-entreprises) a-t-elle déjà soutenu votre organisme ou votre événement par le passé?

Année(s) du soutien (texte ou liste)

Type de soutien

DonCommanditePartenariatAutre

Nom de l’initiative / événement soutenu(e)

Ce soutien a-t-il eu lieu au cours de l’année civile en cours (du 1er janvier au 31 décembre)?

Expliquez pourquoi cette demande s’inscrit dans un partenariat (ou une exception) et la valeur ajoutée

Projet / événement

Nom du projet / événement

Type

Si Autre : précisez

Date de début

Date de fin

Lieu(x) (ville/région)

Priorité(s) alignée(s) avec SANEXEN

Environnement (eau, protection des milieux, sensibilisation)Éducation et persévérance scolaireAutre

Si Autre : précisez

Description du projet

Contexte / besoin

Activités prévues

Résultats attendus

Retombées mesurables

Nombre de participants / bénéficiaires prévu

Indicateurs concrets (ex. ateliers, actions terrain, etc.)

Comment les retombées seront mesurées

Budget global du projet (montant)

Montant demandé à SANEXEN (montant)

Autres sources de financement

S’agit-il d’une activité de collecte de fonds?

Utilisation prévue des fonds

Pourcentage estimé de frais d’administration (montant ou %)

Soutien demandé

Forme de soutien

Soutien financierBiens/services (préciser)Partage d’expertise / ressources (préciser)Bénévolat / implication des employés (préciser)

Précisez l’utilisation du soutien demandé

Un employé SANEXEN (ou division / co-entreprise) est-il impliqué dans le projet?

Nom

Rôle dans le projet

Division / emplacement

Commandite / partenariat (contreparties)

Audience / portée estimée (texte + chiffres)

Participants attendus

Portée numérique (si applicable)

Contreparties offertes

Logo sur supportsMentions / communications (site, infolettre, réseaux sociaux)Kiosque / présence sur placeBillets / accèsPrise de paroleAutre

Si Autre : précisez

Calendrier des livrables de visibilité

Responsable communications côté demandeur (nom + courriel)

Conflit d’intérêts

Votre organisation est-elle actuellement liée à SANEXEN par un processus pouvant créer un conflit d’intérêts réel ou apparent (ex. appel d’offres, octroi de contrat, décision en cours)?

Précisez

Documents à joindre

Budget détaillé (recommandé)

Rapport annuel / états financiers ou document corporatif (recommandé)

Plan de visibilité / dossier de commandite

* Requis si commandite/partenariat

Autres documents pertinents (optionnel)

Attestations

Je confirme que les informations fournies sont exactes.

J’ai pris connaissance du Programme d’engagement social et communautaire présenté sur le site de SANEXEN.

Je comprends que l’octroi d’un soutien demeure à la seule discrétion de SANEXEN, qui peut accepter ou refuser toute demande, même si elle respecte les critères et les délais.